健康チェックシステム “茉凜”

[R2 事業再構築]

佐野市運動習慣応援プロジェクト実証事業
(健康チェックシステム)
参加申込書

性

名

セイ

メイ

性別※

男性

女性

生年月日※

電話番号

e-メールアドレス

郵便番号

住所

測定予約

測定希望場所

測定希望日時

の予約状況

◯：予約可能、✕：予約不可

質問事項【必須】

運動の制限の有無

あり

なし

ペースメーカーの装着の有無

あり

なし

日頃から健康づくり、体力づくりや趣味などのために何かスポーツ（ウォーキング、軽い運動などを含む）を行っていますか。次の中から１つ選んでください。

モニター事業参加について

本実証事業にご参加いただいた方の測定データは、個人の測定結果を個人が特定できない形で佐野市に情報提供し、運動習慣応援プロジェクトの内容等を検討するために利用します。

実証事業の参加に